الأكياس الكبدية Hepatic Cysts

الأكياس الكبدية Hepatic Cysts

يشير اصطلاح الأكياس الكبدية في العادة إلى أكياس غير طفيلية, والتي توجد منفردة أو وحيدة بالكبد, وهي تعرف أيضا بالأكياس البسيطة simple cyst, ومع ذلك فإن العديد من الإصابات الكيسية cystic lesions يجب تمييزها عن الأكياس البسيطة, والأكياس الكبدية تشمل الأكياس البسيطة, والأكياس المتعددة التي تنشأ مع داء الكبد متعدد الأكياس polycystic liver disease, أو الأكياس الطفيلية أو العدارية hydatid cysts, والأورام الكيسية cystic tumors والخراريج abscesses, وهذه الحالات يمكن تمييزها في العادة على أساس الأعراض التي يشكو منها المريض وشكل الإصابة بصور الأشعة, والأكياس القنوية Ductal cysts, وأكياس قناة الصفراء choledochal cysts, ومرض كارولي Caroli disease يمكن تمييزها عن الأكياس الكبدية بشمولها قنوات الصفراء.

انتشار المرض
لا يعرف بالتحديد مدى انتشار المرض وذلك بسبب أن أغلب الحالات لا تسبب أعراض, ومع ذلك فقد تقدر نسبة حدوث الأكياس الكبدية بنحو 5% بالنسبة لعدد السكان, وأن النسبة التي تشكو من أعراض لا تتجاوز 10–15% من هذه النسبة, والأكياس الكبدية عادة يتم اكتشاف وجودها بالصدفة أثناء عمل فحص أشعة أو عملية استكشاف للبطن.

الأكياس الكبدية - 2

الأسباب

سبب الأكياس البسيطة غير معروف, ولكن يعتقد أنها خلقية المنشأ, والأكياس البسيطة تكون مبطنة بطبقة ظهارية من النمط المراري biliary-type epithelium, وقد ينشأ من التوسع المتزايد للأورام العابية المرارية الصغيرة biliary microhamartomas, والنظرية الحالية تفسر وجود الأكياس البسيطة بأنها نتيجة فشل الأورام العابية الصغيرة في عمل اتصال مع القنوات المرارية, والسائل داخل الأكياس يحتوى على أملاح تماثل الموجود بالبلازما, والسائل يتم إفرازه باستمرار بواسطة بطانة الأكياس, ولذلك فإن شفط السائل يكون غير شافي.

داء الكبد متعدد الأكياس عند البالغين يكون خلقي المنشأ, ويكون مصحوب عادة بالصبغي الجسدي السائد لمرض داء الكلى متعدد الأكياس autosomal dominant polycystic kidney disease, كما توجد طفرة عند هؤلاء المرضى بعامل وراثي معين, وقد ورد في تقارير عن وجود حالات أكياس كبدية في غياب وجود أكياس كلوية, وفي النوع المصحوب بأكياس كلوية, يسبق وجود الأكياس بالكلى وجودها بالكبد وفي أغلب هذه الحالات يحدث فشل كلوي, بينما الأكياس الكبدية وحدها قلما تكون مصحوبة بتليف الكبد أو الفشل الكبدي.

أورام الكبد التي يحدث بها نخر مركزي central necrosis, والتي يتم رؤيتها أثناء فحص صور الأشعة, تشخص في أغلب الحالات بالخطأ على أنها أكياس كبدية, والأكياس الكبدية الحقيقية الناتجة عن أورام تكون نادرة, وسبب الأورام الغدية الكيسية cystadenomas والسرطانات الغدية الكيسية cystadenocarcinomas هو غير معروف, ولكنها قد تمثل تكاثر نسيج مضاهي للمرارة أو البطانة المرارية بالجنين, وهذه الأورام الكيسية تكون مبطنة بنمط مراري من الخلايا مرارية النمط مكعبة الشكل أو عمودية, وتكون محاطة بنسيج سدوي يشبه الموجود بالمبيض., والأورام الغدية الكيسية هي محتملة التحول إلى سرطانات غدية كيسية.

الأكياس العدارية يسببها العدوى بطفيل المشوكة الحبيبية Echinococcus granulosus وهذا الطفيل موجود بكافة أنحاء العالم, ولكنه يوجد بصفة خاصة في الأماكن التي تربى بها الخراف والماشية, والطور البالغ للدودة الشريطية يعيش بالقناة الهضمية لآكلات اللحوم مثل الكلاب والذئاب, وتخرج البويضات مع البراز, ويبتلعها العائل الوسيط (مثل الخراف والماشية والإنسان) عن غير قصد, وتغزو اليرقات التي بالبويضة جدار الأمعاء وأوعية المساريقا للعائل الوسيط, ومنها تصل إلى الكبد حيث تنمو به ويحدث لها تكيس, ويتكون للكيس العداري طبقة خارجية من نسيج التهابي وغشاء داخلي إنتاشي germinal membrane والذي ينتج أكياس وليدة daughter cysts, وعندما تبتلع آكلات اللحوم كبد العائل الوسيط تنطلق رؤوس مقلوبة للداخل scolices من الأكياس الوليدة في الأمعاء الدقيقة, والتي تنمو إلى الطور الناضج للدودة الشريطية وبذلك تتم دورة حياة الدودة الشريطية.
خراريج الكبد قد تكون أميبية amebic أو ميكروبية bacterial المنشأ, والمتحولة الحالة للنسج Entamoeba histolytica هي العامل المسبب للخراج الأميبي, وتتم العدوى بها عند ابتلاع طعام أو ماء ملوث بأكياس الطفيل, والأميبا بصفة عامة تشمل الأمعاء فقط, ولكنها تغزو الأوردة المساريقية الصغيرة مسببة للخراج الأميبي الكبدي, والعائل الوحيد لها هو الإنسان, والخراريج المولد للقيح Pyogenic abscesses من الممكن أن تكون نتيجة استعمال أدوات, ولكن في أغلب الحالات يسببها التهاب الأقنية الصفراوية الصاعد ascending cholangitis, والكائنات الحية المجهرية التي يتم عزلها هي في أغلب الحالات تنبيت جرثومي معوي intestinal flora, وتوجد طرق أخرى للتلوث تشمل الوريد البابي والشريان الكبدي, فالمرضى بعدوى داخل البطن قد يحدث لهم خراج كبدي مع امتداد العدوى من خلال الوريد البابي, وقد تنتشر العدوى أيضا عن طريق الدم من خلال الشريان الكبدي عند المرضى بإنتان دموي septicemia والذي يكون نادر الحدوث.

[size=21]
[size=16]

الأكياس الكبدية - 3

الأعراض والعلامات

لا تسبب الأكياس البسيطة بصفة عامة أعراض, ولكن قد تسبب ألم ممل بالربع العلوي الأيمن من البطن عندما يكون الكيس كبير الحجم, كما قد يحدث انتفاخ وتطبل بالبطن, وشبع مبكر, وقد يكون التكيس كبير لدرجة وجود كتلة بالبطن يمكن جسها, ونادرا ما يحدث يرقان بسبب انسداد القنوات المرارية, وقد يحدث التواء بالتكيس cyst torsion مما يسبب ألم حاد بالبطن, وعند حدوث تمزق بالتكيس تحدث عدوى, وهي تؤدي إلى أعراض وعلامات تماثل أعراض وعلامات خراريج الكبد, فيحدث ارتفاع الحرارة, وألم بالبطن, وكثرة بكريات الدم البيضاء.

داء الكبد متعدد الأكياس نادرا ما يحدث عند الأطفال, وهو يتم ملاحظته وقت البلوغ, والأكياس تحدث كجزء من العيب الخلقي المصاحب لداء الكلى متعدد الأكياس, وتكون الإصابات أكثر شيوعا بين النساء, والزيادة في حجم التكيس وعدد الأكياس تكون مرتبطة بمستوى الأوستروجين, وفى حالات الإصابة بداء الكبد متعدد الأكياس يكون تضخم الكبد واضح, وقد يحدث تليف بالكبد مع تقدم الحالة, وزيادة بضغط الوريد البابي, وقد يحدث فشل كبدي, والمضاعفات تكون مثل التمزق, والنزف, والعدوى التي تكون نادرة, ومع زيادة حجم الأكياس يشكو المريض من ألم بالبطن.

الأورام الغدية الكيسية تحدث في متوسط العمر عند السيدات في أغلب الحالات, ومع ذلك فإن السرطانات الغدية الكيسية تحدث عند كل من الرجال والنساء بالتساوي, وأغلب الحالات لا تشكو من أعراض, أو يكون عندهم شكوى مبهمة من انتفاخ وتطبل بالبطن, وغثيان وشعور بامتلاء, كما قد يشكو المريض من ألم بالبطن, ونادرا ما يحدث ما يدل على وجود انسداد بقنوات الصفراء.

المرضى المصابين بالأكياس العدارية لا يشكون من أعراض في أغلب الحالات, ولكن قد ينشأ الألم مع زيادة نمو التكيس, والأكياس الكبيرة تسبب ألم كما تسبب مضاعفات أكثر من الأكياس البسيطة, وعند وجود أعراض فإن المريض يشكو من ألم بالربع العلوي الأيمن من البطن, ويكون تمزق الكيس العداري هو أشد المضاعفات, وقد يحدث تمزق للأكياس العدارية بالقنوات المرارية فيحدث يرقان أو التهاب بقنوات الصفراء, أو من خلال الحجاب الحاجز بالصدر, أو بالصفاق مما قد يسبب صدمة حساسية anaphylactic shock, وقد تحدث عدوى ثانوية تكون سببا في حدوث خراريج كبدية.

المرضى بخراريج كبدية يشكون من ألم بالبطن, وارتفاع بدرجة الحرارة, كما يحدث لهم زيادة بكرات الدم البيضاء, والتاريخ المرضى يكون له أهمية بالنسبة للمرض المصاحب, فالمرضى بالأميبا يكون عندهم تاريخ مرضى لإسهال وفقدان للوزن, مع أن البعض قد يكون بلا أعراض, والخراريج المولدة للقيح يحدث معها التهاب قنوات الصفراء, وعدوى بالبطن, وإنتان, ونادرا ما يحدث للمريض التهاب بالصفاق بسبب تمزق الخراج.

دواعي الجراحة

علاج الأكياس الكبدية أو الأكياس الوحيدة الغير طفيلية بالكبد يوصى به فقط في حالة وجود أعراض, أما المريض الذي هو بدون أعراض فلا يحتاج إلى علاج لأن مخاطر حدوث مضاعفات للإصابة تكون أقل من المضاعفات التي تصاحب العلاج بالجراحة.

المرضى المصابين بالأكياس العدارية يجب علاجهم لمنع حدوث مضاعفات تتعلق بنمو الأكياس وحدوث تمزق بها, وعند توقع وجود أورام كيسية عند فحص صور الأشعة يوصى باستئصالها, والخراريج يجب علاجها عند وجودها وذلك بنزحها من خلال الجلد, وإعطاء المضادات الحيوية..

موانع الجراحة

تكون موانع العلاج بالجراحة للحالات التي بها أعراض متعلقة بالأمراض التحتية المصاحبة, والتي تزيد من مخاطر الجراحة.

الهبوط الاحتقاني للقلب, وفشل الكبد, وزيادة الضغط بالوريد البابي, والحبن تزيد من مخاطر الجراحة.

يجب عمل المزيد من الفحوص التشخيصية قبل إجراء جراحة عند وجود أعراض الذبحة الصدرية angina والنوبات الإقفارية العابرة transient ischemic attacks, وذلك للتعرف على وجود تضيق بالشرايين التاجية أو الشرايين السباتية.

[size=21]الأكياس الكبدية - 4

الفحوص
الفحوص المعملية:

المريض بتكيس بسيط بالكبد قد ترتفع عنده بعض إنزيمات الكبد بالدم, وهي الترانس أمينيز والفوسفاتيز, أما بقية النتائج المتعلقة بوظائف الكبد فتظل في المعدل الطبيعي.

تكون تحاليل وظائف الكبد أكبر من المعدلات عند مريض داء الكبد متعدد الأكياس, وكذلك نتائج تحاليل وظائف الكلى.

عند وجود الأكياس العدارية تحدث زيادة بعدد الخلايا اليوزينية لكرات الدم البيضاء eosinophilia عند نحو 40% من المرضى, كما أن معايير الأجسام المضادة echinococcal antibody titers تكون إيجابية عند نحو 80% من المرضى.

تكون وظائف الكبد طبيعية عند مرضى الأورام الغدية الكيسية, وقد توجد تغيرات بسيطة, كما يزيد مستوى مستضد الكربوهيدرات عند بعض المرضى Carbohydrate antigen (CA) 19-9, ويجب بالنسبة لهؤلاء المرضى إرسال عينة من السائل الموجود بتجويف التكيس قبل الجراحة لعمل هذه التحاليل.

المرضى بخراريج كبدية توجد عندهم زيادة بكرات الدم البيضاء.

اختبار مقايسة المناعة الإنزيمية enzyme immunoassay يكشف عن وجود أجسام مضادة للمتحولة الحالة للنسج Entamoeba histolytica.

فحوص الأشعة:

قبل وجود فحوص الأشعة في المتناول, والتي تشمل أشعة الموجات فوق السمعية والأشعة المقطعية, كان تشخيص الأكياس الكبدية يتم بعد أن تصل إلى حجم كبير جدا, أو خلال عملية استكشاف للبطن, ولكن الآن يتم اكتشاف أغلب الحالات من خلال فحوص الأشعة بالصدفة ودون وجود أعراض.

يكون لدى الطبيب عدة اختيارات لعمل تصوير للكبد عند توقع وجود أكياس كبدية, فأشعة الموجات فوق السمعية هي في المتناول, وشديدة الحساسية في الكشف عن الأكياس الكبدية, والأشعة المقطعية أيضا هي شديدة الحساسية, ويسهل تفسيرها بالنسبة لغالبية الأطباء, أما أشعة الرنين المغناطيسي, والمسح النووي, وتصوير الأوعية الكبدية فيكون لهم دور محدود في تقييم الأكياس الكبدية.

الأكياس البسيطة تبدو بصور الأشعة بجدار رقيق, ومحتوى قليل الكثافة.

يتم تأكيد وجود الأكياس المتعددة من خلال التصوير بأشعة الموجات فوق السمعية, والأشعة المقطعية.

من الممكن التعرف على الكيس العداري بوجود الأكياس الوليدة داخل الجدار الكثيف الرئيسي, والذي يكون واضحا بصور أشعة الرنين المغناطيسي.

مريض الأكياس العدارية المصاب بيرقان يجب أن يجرى له تصوير رجوعي بالتنظير الداخلي للقنوات الصفراوية والبنكرياسية لتأكيد تمزق الكيس بأوعية الصفراء.

النخر المركزي بالأورام الكبدية يبدو كأنه أكياس كبدية.

الأورام الغدية الكسية تبدو كفقاعات الصابون مع وجود حواجز داخلها وعدم انتظام بجدار التكيس.

فحوص أخرى:

الفحوص الأخرى هي ليست ضرورية لتقييم الأكياس الكبدية.

يجب تجنب عمل شفط لمحتوى الأكياس من خلال الجلد لأن الفحص المعملي لسائل الأكياس البسيطة لا يفيد التشخيص, ولتجنب وجود خطر صغير لتحول أكياس معقمة إلى خراريج كبدية عند حدوث تلوث ميكروبي, وأيضا لتجنب حدوث صدمة حساسية عند وجود أكياس عدارية.

فحص الأنسجة:

يتم عمل فحص لجدار التكيس بالأنسجة التي يتم استئصالها للتعرف على وجود ورم غير متوقع مثل الأورام الغدية الكيسية.

في الأكياس البسيطة يكشف الفحص النسيجي عن وجود طبقة من الخلايا المكعبة بجدار الكيس.

[/size][/size][/size]

الأكياس الكبدية - 5

العلاج

الأكياس الكبدية البسيطة عندما تكون بدون أعراض لا تحتاج لعلاج, وعند وجود أعراض لا يوجد علاج طبي مؤثر لتقليل حجم الأكياس الكبدية البسيطة, كما أن عمل شفط بتوجيه أشعة الموجات فوق السمعية, أو الأشعة المقطعية هو إجراء بسيط ولكنه متروك وذلك لأن تكرار تجمع السائل يحدث بنسبة 100%, والمزج بين عمل شفط وإحداث تصلب sclerosis بحقن الكحول أو عوامل أخرى, قد ينجح عند بعض الأشخاص ولكن معدلات فشله مرتفعة, وكذلك حدوث انتكاسة بعودة التكيس, والعلاج الجراحي للأكياس الكبدية البسيطة يشمل إزالة سقف الكيس المتصل مع سطح الكبد ليتم إمتصاص السائل الذي يتم إفرازه من السطح الآخر عن طريق الصفاق, وهذه الجراحة تجرى كجراحة مفتوحة وأيضا باستخدام المناظير.
داء الكبد متعدد الأكياس لا يوجد له علاج طبي, وتقدم المرض يكون ببطء, ونادرا ما يسبب قصور بوظائف الكبد, والمرضى الذين يشكون من ألم يتم علاجهم بالجراحة, ويكون هدف الجراحة التقليل من الضغط على الكبد بسبب الأكياس ويتم ذلك من خلال إزالة سقف الأكياس, أو عمل نوافذ بها, أو إزالة الجزء المصاب عند بعض المرضى, ويكون معدل رجعة الأعراض recurrence مرتفع, حيث يعود تكون الأكياس مرة أخرى لتحل محل الأكياس التي أزيلت, وعدد بسيط من المرضى تم علاجه بزراعة كبد.
الأورام الغدية الكيسية يتم علاجها بالاستئصال الجراحي.
الأكياس العدارية قد يتم علاجها عبر الجلد (بالبزل والشفط والحقن وإعادة الشفط), حيث يتم إدخال إبرة إلى الكيس بتوجيه الأشعة فوق السمعية, ويتم تحليل السائل الذي تم شفطه, ثم يتم حقن الإيثانول ethanol أو محلول ملح مفرط التوتر hypertonic saline لقتل الأكياس الوليدة, ثم يعاد شفطه, وفى حالة وجود كيس كبير من الممكن ترك قسطرة لعمل نزح, ثم يتم إزالة سقف الكيس وإزالة الجزء المحيط بالكيس, مع إزالة الغلاف الداخلي, وترك الغلاف الالتهاب الخارجي الليفي.
الخراريج الكبدية تعالج بإعطاء مضادات الأميبا والمضادات الحيوية, وعمل نزح عبر الجلد, وفى حالة استمرار وجود الخراج بعد ذلك يتم عمل نزح بالجراحة.

المتابعة

بعد خروج مريض جراحة إزالة سقف الورم بالمنظار للأكياس البسيطة, تكون الزيارة الأولى بغرض المتابعة خلال أسبوعين ثم بعد ذلك بستة أسابيع للاطمئنان على زوال الأعراض, وعدم وجود مضاعفات مثل الحبن, أو التلوث الميكروبي.
لا توجد حاجة أثناء المتابعة لعمل صور أشعة إلا في حالة عودة الأعراض.

المضاعفات

مضاعفات إزالة سقف التكيس البسيط بالمنظار تكون غير شائعة.
التسرب غير المتوقع للصفراء من الحواف المقطوعة للكيس, من الممكن أن تؤدي إلى تجمع سوائل تحت الكبد, أو تحت الحجاب الحاجز.
في مرضى داء الكبد متعدد الأكياس يجب الحذر أثناء إزالة سقف الأكياس أو عمل نوافذ بها, تفاديا لإصابة أوعية الصفراء, أو الأوعية الدموية.
عند المرضى بالأكياس العدارية يجب تفادى حدوث انسكاب لمحتويات الأكياس في تجويف الصفاق, والذي قد يسبب صدمة حساسية anaphylaxis.

مصير المرض

ذكرت التقارير أن المرضى الذين يجرى لهم إزالة سقف الأكياس بالمنظار للأكياس الكبدية البسيطة يحدث لهم شفاء بنسبة 90%.
المرضى بداء الكبد متعدد الأكياس يكون لهم معدلات شفاء أقل

الأكياس الكبدية Hepatic Cysts

الأكياس الكبدية Hepatic Cysts

رد: الأكياس الكبدية Hepatic Cysts