ننشر كل ما يخص إجازات التأمين الصحى "المرضية المدد و الشروط"

ننشر كل ما يخص إجازات التأمين الصحى "المرضية المدد و الشروط"

1- إذا انقطع الموظف عن العمل بسبب المرض يجب عليه إبلاغ جهة العمل بمرضه تلغرافيا أو تليفونيا أو باى وسيلة أخرى بحيث يصل الإبلاغ خلال 24 ساعة
2- لا يجوز احتساب إجازة مرضية فى الأحوال الاتية حتى ولو كان مريضا فعلا ( مرفوض شكلا )
* من ينقطع عن عمله ولم يبلغ العمل بالمرض
* عن المدد قبل تاريخ الإبلاغ
* من استلم العمل قبل توقيع الكشف الطبى عليه
3- للموظف أن يتظلم من قرار الجهة الطبية خلال المدد القانونية :-
* خلال يوم واحد من علمه بالقرار إذا كان القرار صادر من عيادة شاملة أو مستشفى
* خلال ثلاثة أيام من علمه بالقرار إذا كان القرار صادر من اللجنة الطبية الفرعية
* خلال 15 يوم إذا كان القرار صادر من اللجنة الطبية العامة
4- التظلم يشترط فيه الشروط التالية:-
* يقدم طلب من الموظف لجهة الادارة.
* إذا وافقت جهة الادارة على التظلم.
* يرفع التظلم من جهة الادارة للجهة الطبية الأعلى (( إلى اللجنة الطبية الفرعية إذا كان التظلم من قرار العيادة أو المستشفى .. والى اللجنة الطبية العامة إذا كان التظلم من اللجنة الطبية الفرعية والى إدارات اللجان الطبية بالفروع إذا كان التظلم من اللجنة الطبية العامة والى الادارة المركزية للجان الطبية بالقاهرة إذا كان التظلم من إدارات اللجان الطبية بالفروع ))
* فى جميع الأحوال لا يتم مناظرة قرار التظلم الا إذا كان مرفقا بالطلب اصل القرار المتظلم منه والمستندات المؤيدة للتظلم.
* لجهة الادارة نفس الحق فى التظلم بنفس الأسلوب ويسمى إعادة عرض باعتراض
فى جميع الأحوال لا يلغى القرار الصادر الا بموجب تظلم .. ولا يلغى بشكوى أمام اى جهة.
5- جميع الشهادات الصادرة من جميع المستشفيات العامة والمركزية والجامعية والأهلية والخاصة .. مجرد توصية طبية يؤخذ بما فيها أو لا يؤخذ أمام لجان التأمين الصحي.
6 - طلب الزيارة المنزلية.
# ليس لأعمال اللجان الطبية زيارة منزلية وإنما الزيارة المنزلية قررت أصلا لمنح المريض علاجا لا ينتظر الانتظار والإجازة المقررة بسلطة الطبيب المنفذ للزيارة
# إذا أراد المنتفع زيارة منزلية يشترط لتنفيذها شروط
*أن يكون مريضا مرضا يمنع من الانتقال .. كالشلل أو الكسور المضاعفة مثلا:-
* أن يخطر الجهة الطبية صراحة بعدم المقدرة على الانتقال
* أن يسدد باللجنة الطبية الرسم المقرر ويوفر وسيلة الانتقال المناسبة.
* وفى جميع الأحوال لا يصدر القرار الا عن أمراض يستحيل معها الانتقال وفى غير هذه الأحوال يتنبه عليه بالحضور أمام اللجنة إذا كان مريضا مرضا لا يمنع من الانتقال.
7-حضور الموظف أمام اللجنة .. فى الجلسة المحددة أمر وجوبي وحتمي ومن يمتنع عن إخضاع نفسه أمام الجهة الطبية المحددة . يعتبر منقطعا عن العمل حتى ولو ابلغ بالمرض ولا يعتد بالإبلاغ بالمرض كوسيلة للتهرب
8- كل من امتنع عن الكشف الطبى أو الفحوص الطبية التى تطلبها اللجنة لا يعتبر مريضا
9- لا تخضع أعمال لجان العجز والتكسب للتظلم أمام التأمين الصحي
10- لا يجوز منح إجازات مرضية من العيادة الشاملة الا من اليوم الذي يتم فيه الكشف الطبى وما بعده .. إما الأيام قبل يوم الكشف الطبى فهو اختصاص اللجان الطبية فقط
11- لا يجوز للجان الطبية إصدار اى قرار لمصاب وكل إجازاته من مركز إصابات العمل لحين غلق ملف الخدمة
12- تختص الجهات التالية بمنح الأجازات المرضية:-
* العيادات الشاملة بحد أسبوع بتوصية الممارس العام وأسبوعين بتوصية الاخصائى وباعتماد مدير العيادة
* مركز إصابات العمل من تاريخ فتح الملف وبحد خمسة عشرة يوم تكرر طوال فترة العلاج
* المستشفيات التابعة لهيئة التأمين الصحي عن مدد الدخول والخروج وبحد أقصى شهر بعدها باعتماد مدير المستشفى
* اللجان الطبية الفرعية حتى ستون يوم
* اللجان الطبية العامة ما يزيد عن ذلك
* الادارة المركزية للجان الطبية فيما تقرر أن تناظره
13 - لا يجوز نهائيا من اى جهة طبية منح إجازات مرضية عن مدد متقطعة للطلاب أو الموظفين لاى سبب وفى جميع الأحوال لا يصدر القرار من اى لجنة طبية الا أن يكون يوم صدور القرار ضمن القرار احتسابا أو عدم احتساب
14- يسرى على الطلاب ما يسرى على الموظفين مع فارق أن الطالب قرار إجازته من تاريخ الانقطاع سيان ابلغ المدرسة أم لم يبلغ
15- يبطل العمل باى تقرير من اخصائى او استشارى من داخل الهيئة ام خارجها يحرر تقرير بالتشخيص متضمنا تصريحا او تلميحا بالقرار المطلوب .. وهذا عمل اللجنة والاستشارى ليس له اى تكليف سوى التشخيص فقط . ومن يخالف ذلك يستوجب المسائلة
16- لا يجوز فى جميع الاحوال ( ويعتبر كل من المنتفع وجهة الادارة واللجنة مخالفة ويستوجب الاحالة للتحقيق فى المخالفة ) وذلك لكل
* لمن ابلغ بمرضه ان يستلم العمل قبل الكشف الطبى
* لجهة الادارة ان تسلم العمل لموظف ابلغ بمرضه قبل ان تحيله للكشف الطبى
* تكليف الجهة الطبية بالكشف الطبى على من ابلغ بمرضه واستلم العمل قبل الكشف الطبى
* قيام الجهة الطبية بمح اى قرار سلبا او ايجابا لمن ابلغ بمرضه واسلتم العمل قبل الكشف الطبى
17 - التظلم يكون أمام الجهات التالية :-
# أعمال الأجازات والتقارير .. أمام الجهة الطبية الأعلى من جهة إصدار القرار
# أعمال العجز ... أمام لجان التحكيم الطبى بوزارة القوى العاملة
# أعمال إعانة العجز والتكسب أمام لجان فض المنازعات بالتأمينات الاجتماعية
# لا تظلم من :-
* قرارات دخول الخدمة
* إثبات الإعاقة
* من اى قرار تظلم صادر من اى جهة
* قرارات اللجان الخماسية بالتأمينات
18 - فى جميع الأحوال تملك جهة الادارة حق الاعتراض على قرار الجهة الطبية ( أسوة بحق المنتفع بالتظلم ) بالشروط والأوضاع التالية
* أن يتم ذلك بمجرد العلم بقرار اللجنة
* أن يرسل القرار للجهة الطبية الأعلى
* أن يرفق اصل القرار المعترض عليه مع مبررات الاعتراض أن وجدت
19 - الشهادات الخصوصية الصادرة من أطباء أو جهات خاصة لا يعمل بها أمام لجان التأمين الصحي والشهادات الصادرة من مستشفيات حكومية مجرد توصية يؤخذ أو لا يؤخذ بها أمام اللجان الطبية بالتأمين الصحي المختص
20- الإحالة من اللجنة الطبية للاخصائى أو الاستشاري .. أمر جوازي للجنة ( أسوة بإحالة أوراق القضية من قاض الموضوع للخبراء ) وما يقرره الاخصائى أو الاستشاري المحال اليه كخبير يؤخذ به أو لا يؤخذ به أمام لجان التأمين الصحي ( أسوة بان رأى الخبير ليس ملزما لقاض الموضوع للحكم بموجبه )
21 - تلتزم جهة الادارة بتحديد أمور بخطاب الإحالة
* اسم المنتفع وعمله
* تاريخ الإبلاغ بالمرض
* اى ملاحظات ضمنية انه فى حالة نقل أو تحقيق أو انتداب أو تفتيش
22- يتم الرد إداريا من اللجنة الطبية ودون العرض على جلسات اللجنة
# إذا أرسلت الإحالة غير متضمنة تاريخ الابتلاع
# إذا لم يحضر المنتفع
* فى تاريخ الجلسة التى حددتها جهة الادارة
* إذا لم يحضر المنتفع ثلاث جلسات إذا لم تحدد جهة الادارة جلسة
# إذا حضر المنتفع
* ولم يخضع نفسه للكشف الطبى
* ولم يجرى الفحوص المحال لها
* ينفذ العرض على الاخصائى أو الاستشاري المقرر من اللجنة
# إذا استلم العمل قبل توقيع الكشف الطبى عليه سيان
* إذا ورد بخطاب الإحالة
* إذا اقر المنتفع بذلك أمام اللجنة