الإقفار الشرياني الحاد في الإطراف

كإن الحمد لله نحمده ونستعينه ونستغفره، ونعوذ بالله من شرور أنفسنا ومن سيئات أعمالنا،
من يهده الله فلا مضل له، ومن يضلل فلا هادي له، وأشهد أن لا إله إلا الله وحده لا شريك له وأشهد أن محمداً عبده ورسوله.

التعريف: مجموعة الإعراض الناتجة عن الانقطاع المفاجئ لتدفق الدم بسبب وجود حاجز في احد الشرايين. ويمكن آن يكون هذا الإقفار دائما مع موت نسيجي, أو عابرا و بإعراض مؤنقته.

الوبائية

يصيب الإقفار الحاد 1% من الأشخاص دون سن الخمسين, و 5% بعد هذا العمر. و هنا بعض الإحصائيات الموثقة في العالم:

- Elliot الولايات المتحده 50- 100000

- Giddings انجلترا 12- 100000

- Dryjski السويد 9- 100000

- Estevan اسبانيا 35- 100000

خلال الاربعه و العشرون ساعة الأولى يمكن آن تصل الوفيات من 5- 10% آما إذا استمر الإقفار لأكثر من ذلك يمكن آن تصل نسبة الوفيات من 20- 40% كذلك فان نسبة البتر يمكن آن تصل من 20- 50%.1

الفسيولوجية المرضية

عندما يحصل انصمام في احد الشرايين, فعادة ما يحدث تشنج وعائي في الشرايين في النسيج القاصي مما يؤدي لحدوث ختار ثانوي في هذه الشرايين, و على ذلك يعتمد و بشكل كبير , التطور التالي للمرض.

في حالة الختار الشرياني ربما تكون النتيجة اقل دراماتيكية, وذلك بسبب الضرر الحاصل أصلا في الشريان والذي يؤدي إلى تطور آليات معوضة, كالدورة الرادفة. من المعروف إن الألياف العضلية كذلك الأعصاب المحيطية, لها القدرة على تحمل حتى 8 ساعات من الإقفار(الاسكيميا) مع القدرة على التعافي, و لكن في حال استمرار الإقفار الشرياني, فان العديد من الأضرار ستبدأ بالتراكم لتنتهي إلى الموت النسيجي ومن هذه الأضرار:

- موت نسيجي عضلي

- آفات اقفارية عصبية

- ارتفاع في لزوجة الدم

- تراكم المَقِيْضَات (catabolites)

- انقطاع التأكسج

إن مدة دوام الاقفارهامة , حيث ان هناك ارتباط وثيق بين هذه المدة و التغيرات النسيجية الحاصلة.

في حالة وجود إقفار حاد في النسيج العضلي, فان مستويات ثلاثي فوسفات الادينوزين(ATP) تكون جيدة بفضل الطاقة العالية للكرياتين فوسفوكيناسا (creatin-fosfoquinase), ولكن بعد ثلاث ساعات تبدأ هذه المستويات بالنفاذ,و بالتالي يبدأ أل ATP بالانحدار, حتى ينفذ بشكل تام بعد 7ساعات.

أسباب الاقفار الحاد

هناك سببان رئيسيان هما: الانصمام الشرياني و الختار الشرياني.

الانصمام الشرياني:

اسبابه

• الرجفان الأذيني (auricular fibrillation)
• أمراض صمامات القلب
• احتشاء عضلة القلب(infarction)
• أورام القلب
• التهاب الشغاف(endocarditis)
• أم الدم البطينية
• جراحات القلب
• اللويحة العصيدية (ahteroma plaque)
• انصمام اللويحة العصيدية (Athero embolism)
• ختار أم الدم (aneurismatic thrombus)
• جسم غريب

عادة ما يكون الدماغ هو الوجهة ل 60% من هذه الصمات, أما أل 40% الباقية فان 80% منها تتجه نحو الإطراف السفلية, و حوالي 15%منها نحو الإطراف العلوية, والباقي لوجهات أخرى.

الاعراض

البداية تكون بشكل فجائي, الم حادعلى مستوى موضع الانصمام, ثم يتجه نحو الساق, وربما يكون هذا الالم نتيجة التهاب العصب الاقفاري(ischemic neuritis).إذا كانت الدورة الرادفة مناسبة, فان الالم يختفي في بضع ساعات, أما إذا كانت غير مناسبة فان شدة الألم ستزداد, بعد ذلك يبدأ شعور بالوخز و التنميل,خدلان وبرودة في الاصابع, تبدأ هذه الاعراض في المنطقة القاصية ثم يتجه الى الاعلى, يظهر بعد ذلك ضعف عضلي ثم شلل في الطرف.إذا لم تتكون الدورة الرادفة فان الموت النسيجي يبدأ بالظهور,بعدها يبدأ الالم بالتلاشي.

الفحص السريري

يلاحظ هبوط في الحرارة على مستوى المنطقة المتضررة,على حدود هذه المنطقة يمكن ملاحظة ارتفاع للحرارة(Antonioli sign), بعدها بقليل يظهر شحوب حاد, وبعدها بساعات يظهر ازرقاق مرقش, واذا رفعنا الطرف للأعلى يأخذ لون الجسد الميت, و إذا أنزلنا الساق للأسفل فان الطرف يأخذ اللون الأزرق الداكن. زمن الملء الوريدي (venous filling) عادة ما يكون متأخر جدا (اكثر من 60ثانية).

هناك اختفاء للنبض تحت مستوى الانسداد, كما يلاحظ وجود الم فوق منطقة الانسداد الشرياني(Aleman sign).

وعادة ما نجد نبض شديد فوق هذه المنطقة(Sencert signe). هناك فقدان للإحساس في منطقة الإقفار بعد الساعة الأولى. اذا استمر الانسداد لأكثر من6 ساعات يصاب العضو المصاب بالشلل.

الختار الشرياني

بعكس الانصمام الشرياني فان الختار الشرياني يعتمد على عوامل محلية و عامة, فبالرغم من إن هذه الانسدادات تكون حادة, الا ان التعامل معها يختلف في الختار الشرياني عنه في الانصمام الشرياني,ففي حالة الختار عادة ما يكون هناك افة في الجدار الشرياني تشكل قاعدة لتشكيل الختار.

أسباب الختار الشرياني:

• تصلب الشرايين
• ام الدم الشريانية
• التسلخ الشرياني (arterial dissection)
• مرض بيرغر(Buerger disease)
• التهاب الشرايين
• مضاعفات علاجية
• انخفاض قدرة عضلة القلب
• رقعة شريانية (arterial grafts)

أعراض الخثار الحاد:

يمكن أن تتراوح بين عرض بسيط (ضياع النبض مثلا), او عرج متقطع يظهر فجأة, أو هبوط مفاجئ في مسافة العرج المتقطع المتواجده اصلا عند المريض.

تعتمد الاعراض على عدة عوامل منها موضع وجود الختار, تطور الدوران الرادف, طوبوغرافيا الانسداد الشرياني,الزمن الذي مر حتى بدأ العلاج ,كذلك اذا حصل الختار في جزء شرياني غير مسدود(انسداد اولي),او جزء مصاب بالختار اصلا (انسداد ثانوي). يحصل الانسداد الاولي في حوالي40% من الحالات بدون اعراض سابقة كالمشي المتقطع, و هنا تكون الاعراض مشابهة لاعراض الانصمام الشرياني الحاد.

في معظم الحالات البداية تكون فجائية مع الم شديد ومذل(paresthesia), شحوب وازرقاق, و انخفاض في حرارة الطرف المصاب. و يكون المشي المتقطع (claudicating)مؤلم جدا.

الانسداد الثانوي اكثر شيوعا, ويحصل في 60% من الحالات, هنا الاعراض تبدأ بالتدريج, الالم عادة يزداد شدة مع الوقت بسبب سريان الختار في الاتجاه القاصي, السيرة المرضية هامة جدا,حيث تعطينا فكرة للتمييز بين هذان النوعان من الختار الشرياني. تغير لون الاصابع او القدم أو الساق, يكون ظاهرا عادة فقط عند رفع الطرف للاعلى.

هناك اسباب اخرى للاقفار الحاد لكنها اقل اهمية منها:

• القسطرة الشريانية
• فرط الجهاد العضلي
• الكسور
• الخلع المفصلي
• اصابات الاسلحة النارية
• متلازمة مخرج الصدر(thoracic outlet syndrome)

التشخيص:

عادة ما يكون التشخيص سهلا, عادة ما يبحث الطبيب عن الاعراض الرئيسية الآتية

• الم مفاجيء حاد (pain)
• تورم في الطرف المصاب (puffiness)
• غياب النبض (pulselessness)
• شحوب(pallor)
• شلل وظيفي(paralysis)

بالإضافة للفحوصات الروتينية, يمكننا اللجوء للفحوصات التقنية التالية:

• قياس نسبة الضغط بين الكاحل والذراع (Ankle arm index) أو(pressure index) بواسطة Doppler
• قياس نسبة الضغط على مستويات متعددة من الطرف المصاب وبنفس التقنية(segmentary pressures)
• استخدام الالتراساوند دوبلر يساعد في تحديد الاضرار في الجدار الشرياني كذلك مكان الانسداد او
• التضيق الشرياني
• التصوير المقطعي المحوسب (CT scan)
• الرنين المغناطيسي , هذه التقنية تعطي نتائج افضل من سابقتها
• التصوير الشرياني(Arteriography) ربما تكون هي الطريقة المثلى والانجع للتشخيص .

يجب أن لا ننسى أبدا أن التشخيص السريري هو الأساس في هذه الحالات, وعندما يكون هذا التشخيص واضحا , وان هناك حاجة للتدخل الجراحي السريع فلا حاجه لانتظار عمل تصوير شرياني أو آية تقنية تهدر وقتا قد يكون ثمينا جدا.

العلاج الطبي

يجب أن يأخذ بالاعتبار الأمور التالية:

1- تدابير عامة و علاج الألم

يوضع المريض مستلقيا وينصح بعدم تدلية القدمين لتجنب حصول وذمة في الساق والتي ستزيد الحالة سوءا, كما يغطى الساق بغطاء من الصوف لتدفئته. يعالج الألم بالمسكنات المستعملة عادة. يجب الحذر من استعمال مشتقات المورفين لانها تسبب هبوطا في الضغط, وبالتالي تزيد من حدة الاسكيميا.

في حالة وجود أعراض لالتهاب جلدي, يمكن اللجوء للمضادات الحيوية.

2-الحد من نمو الختار

عادة ما يستعمل الهيبارين Na, 200- 600ملغم يوميا بواسطة أل perfusion bomb, يجب عمل فحص زمن التخثر كل 12ساعة وذلك لتعديل الجرعات والمحافظة على زمن تخثر 15-20 دقيقة.

3- علاج التغيرات العذائية

في حالة وجود أية آفات أو تغيرات عذائية, يجب متابعتها عن قرب وذلك لتجنب التعفن (sepsis) الذي سيزيد الحالة سوءا.

4-علاج الامراض المرافقة كالسكري, الضغط, امراض القلب ....

5-تجنب عوامل الاختطار

العلاج الجراحي

- استئصال الصِمَّة باستعمال قثطار فغارتي (Embolectomy)

- التحويلات الشريانية (by-pass)

- إصلاح الشرايين باستعمال الترقيع.

هناك علاج آخر يمكن اللجوء إليه في بعض الحيان, و هو إذابة الخثار(حل الفبرين ) (Fibrinolisis) حيث يتم حقن (Urokinase) أو احد المواد المشابهة موضعيا, وتعتمد النتائج على عمر الختار و على

درجة الاسكيميا. عندما يكون مؤشر الضغط (Ankle-arm index) اقل من 0.25 فان النتائج عادة ما تكون سيئة.

ك{يَاأَيُّهَا الَّذِينَ ءَامَنُوا اتَّقُوا اللَّهَ حَقَّ تُقَاتِهِ وَلا تَمُوتُنَّ إِلا وَأَنْتُمْ مُسْلِمُونَ}